岩見沢市勤労者共済会の手続きに必要な書類をご用意しています。 A4サイズで印刷してご使用ください。

様式名		使用用途
様式 第1号　※	入会申込書（ワード版） 入会申込書（PDF版）	事業所の新規入会申込みの際にご提出ください。 ※様式第2、3号と併せてご提出ください。
様式 第2号	会員名簿（ワード版） 会員名簿（PDF版）	事業所の新規入会申込みの際にご提出ください。
様式 第3号	会員台帳（会員カード）（ワード版） 会員台帳（会員カード）（PDF版）	事業所の新規入会または途中入会の際にご提出ください。 ※途中入会の際には、様式第5号と併せてご提出ください。
様式 第5号　※	会員異動届書 （兼　事業所登録内容変更届）（ワード版） 会員異動届書 （兼　事業所登録内容変更届）（PDF版）	途中入会・退会・変更など会員に異動があった場合にご提出ください。 ※退会の場合は、併せて会員証を返却ください。 ※事業所登録内容に変更があった場合もこの様式でご提出ください。
様式 第6号　※	共済金請求書（ワード版） 共済金請求書（PDF版）	各種共済給付金請求の際にご提出ください。 ※併せて給付事由ごとに添付書類の提出が必要となります。
様式 第6-1号　※	勤続証明書（ワード版） 勤続証明書（PDF版）	給付事由「勤続祝金」請求の際に様式第6号と併せてご提出ください。
様式 第6-2号　※	休業証明書（ワード版） 休業証明書（PDF版）	給付事由「傷病休業」請求の際に様式第6号と併せてご提出ください。
様式 第7号　※	退会届（ワード版） 退会届（PDF版）	事業所ごと退会届の際にご提出ください。
様式 第8号	会員証再発行申請書（ワード版） 会員証再発行申請書（PDF版）	会員証の再発行を受ける場合にご提出ください。 ※1枚につき100円の手数料がかかります。 　 （氏名変更を除く）
福様式 第2号	助成金請求書 （人間ドック等、各種予防接種）（ワード版） 助成金請求書 （人間ドック等、各種予防接種）（PDF版）	受診終了後に添付書類と併せてご提出ください。
福様式 第3号	助成金請求書 （普通自動車免許、資格取得、高額図書）（ワード版） 助成金請求書 （普通自動車免許、資格取得、高額図書）（PDF版）	普通自動車免許取得後、資格取得後、高額図書購入後に添付書類と併せてご提出ください。
福様式 第4号	助成金請求書 （野球、芸能等）（ワード版） 助成金請求書 （野球、芸能等）（PDF版）	チケット購入後、イベント終了後に添付書類と併せてご提出ください。
福様式 第4-1号(R6)	北海道グリーンランド入園券 ・セット券購入証明書（PDF版）	北海道グリーンランド(遊園地)でチケット購入時に必要です。チケット購入の証明書となります。
福様式 第5号	助成金請求書 （インフルエンザ予防接種）（ワード版） 助成金請求書（一括用） （インフルエンザ予防接種）（ワード版） 助成金請求書 （インフルエンザ予防接種）（PDF版） 助成金請求書（一括用） （インフルエンザ予防接種）（PDF版）	受診終了後に添付書類と併せてご提出ください。
留意事項	・書類提出の際は、記入・捺印漏れのないようにお願いします。 ・※印の様式の提出は、コピー・FAX等での受付はしておりません。   郵送または事務局への持参となります。 ・新規入会の申込み、途中入会・退会の届出は、毎月25日までに必要書類を提出してください。 ・共済給付金の請求期限は、共済事由発生から3年以内です。ご注意ください。   共済事由が発生したら、早めに手続きを行ってください。

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